學術(shù)前沿丨脊髓電刺激治療脊髓圓錐綜合征所致下肢疼痛一例
來自：學術(shù)前沿 日期：2025-05-07 11:20
據(jù)估計，全球每年約發(fā)生50萬例脊髓損傷（SCI）。本研究報告了一例硬膜外麻醉后發(fā)生胸腰椎移行區(qū)脊髓損傷并繼發(fā)脊髓圓錐綜合征的病例。由于脊髓圓錐綜合征的臨床表現(xiàn)可能類似于神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷，其診斷較為困難。雖然脊髓圓錐的末端在不同個體間存在差異（可終止于胸椎T11至腰椎L3節(jié)段之間），但最常見的終止位置是L1水平。這種差異是由于在胎兒發(fā)育過程中，脊髓和脊柱的延伸長度不同所致。脊髓圓錐包含骶髓S2、S3、S4、S5節(jié)段和尾髓第1節(jié)段的神經(jīng)組織。在人體上，脊髓圓錐區(qū)域（涵蓋腰髓L3、L4、L5節(jié)段和骶髓S1節(jié)段）的解剖特征尚未被充分認知。值得注意的是，脊髓圓錐損傷可導致泌尿生殖功能障礙、感覺異常和/或運動功能障礙。
脊髓電刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）是一種通過激活脊髓內(nèi)現(xiàn)存完整神經(jīng)連接以促進功能恢復的技術(shù)。本文報告一例采用SCS治療脊髓圓錐綜合征所致右下肢疼痛的病例。該病例不僅揭示了脊髓圓錐綜合征的診斷復雜性，還驗證了SCS在緩解脊髓損傷相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛方面的有效性。研究表明，SCS治療已成為脊髓圓錐綜合征患者的重要治療選擇，其在慢性頑固性神經(jīng)病理性疼痛管理中具有重要價值。
病例報告
患者為49歲女性（身高151cm，體重53kg，BMI 23.24），主訴右下肢疼痛伴麻木。2021年12月因結(jié)腸癌行腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)時接受硬膜外麻醉，術(shù)中出現(xiàn)右下肢電擊樣劇痛，術(shù)中至術(shù)后留置導管進行鎮(zhèn)痛。硬膜外導管拔除后，右下肢持續(xù)存在疼痛及麻木癥狀。T2加權(quán)磁共振成像（MRI）通過高信號顯像反映組織損傷及水腫導致的水含量增加，本病例顯示胸腰段脊髓損傷伴第12胸髓區(qū)域積液。因治療后癥狀持續(xù)存在，患者于2022年5月轉(zhuǎn)至疼痛科就診。既往史除結(jié)直腸癌及卵巢囊腫治療史外無特殊。初診時患者自訴右大腿至膝關(guān)節(jié)疼痛，靜息狀態(tài)下數(shù)字評定量表（Numeric Rating Scale, NRS）評分為7/10，發(fā)作時達10/10。步態(tài)跛行，行走時疼痛最為劇烈。查體發(fā)現(xiàn)右下肢肌力減退，踝關(guān)節(jié)背屈偶發(fā)困難。胸腰椎MRI顯示T11-T12脊髓水平（右后角至后索）水腫，未見其他脊髓病變或畸形。 脊髓于T11-T12胸椎水平（右后角至后索）呈現(xiàn)水腫影像，未檢出其他腰椎病變。（A）矢狀面觀；（B）橫斷面觀 基于硬膜外麻醉相關(guān)脊髓損傷后疼痛的初始判斷，但根據(jù)患者右大腿至膝關(guān)節(jié)的局部癥狀（L3神經(jīng)根支配區(qū)），修正診斷為神經(jīng)根性疼痛。經(jīng)硬膜外阻滯聯(lián)合L3神經(jīng)根阻滯治療后，疼痛程度由NRS 5分降至1分，麻木感及足趾不適持續(xù)存在，但步態(tài)有所改善。該神經(jīng)根阻滯療效僅能維持1-3個月。后續(xù)啟用普瑞巴林（175mg）聯(lián)合度洛西?。?0mg）治療，疼痛獲得中度緩解（NRS約3分）。鑒于既往治療僅能暫時緩解癥狀，患者于初診后14個月接受脊髓電刺激療法（SCS），電極置入T8-T9椎體上緣水平。該治療顯著改善疼痛癥狀，使患者得以開展康復訓練并恢復日?；顒?。病程示意圖顯示：自初診起除藥物治療外，雖實施多種神經(jīng)阻滯但均未獲得持久療效；SCS植入14個月后，疼痛程度穩(wěn)定于NRS 3分水平。
討論
本病例損傷部位位于T11-T12胸椎水平，而疼痛區(qū)域定位于L2-L3腰神經(jīng)支配區(qū)，因創(chuàng)傷性脊髓損傷導致的疼痛定位分離，該解剖節(jié)段差異導致診斷困難。 本病例脊髓損傷定位于T11-T12胸椎水平（右背角至后索），按神經(jīng)解剖規(guī)律疼痛應呈對側(cè)分布，但本例卻呈現(xiàn)同側(cè)痛覺異常。癥狀學上不符合單純脊髓損傷特征：未見脊柱畸形及其他椎間孔狹窄等結(jié)構(gòu)異常。然而，當損傷位于脊髓圓錐（T11-L2水平）時，由于L-S節(jié)段的高度集聚，可能引發(fā)脊髓圓錐綜合征（conus medullaris syndrome）的多癥狀表現(xiàn)。該綜合征好發(fā)于脊髓圓錐上下極（上極T12、下極L1至L2），病灶累及此區(qū)域時可出現(xiàn)多樣癥狀：特征性表現(xiàn)為小腿以下肌力減退、肌萎縮及足下垂，伴隨膀胱直腸功能障礙、神經(jīng)根病及感覺障礙。其病理機制涉及上下運動神經(jīng)元混合損傷，故臨床表現(xiàn)復雜多樣。雖然脊髓圓錐綜合征通常不伴放射性疼痛，但Toribatake等學者指出：當其呈放射性分布模式時，極易與腰神經(jīng)根病變混淆，建議在評估下肢弛緩性截癱患者時需重點鑒別。Tokuhashi研究團隊則進一步明確了脊髓圓錐上極綜合征的病變定位與典型癥狀對應關(guān)系。 本病例脊髓損傷病灶定位于T11-T12節(jié)段，但疼痛癥狀及弛緩性體征卻出現(xiàn)在遠端腰神經(jīng)支配區(qū)，這種神經(jīng)定位與解剖節(jié)段偏離現(xiàn)象（neurological-anatomical dissociation）與脊髓圓錐綜合征的典型特征相符?，F(xiàn)有文獻指出，針對脊髓圓錐綜合征的治療策略主要包括：1、?病因?qū)W干預?：通過手術(shù)或物理手段解除脊髓圓錐壓迫因素，2、?藥物治療?：大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法可有效抑制繼發(fā)性神經(jīng)炎癥反應。 脊髓電刺激療法（SCS）?及其康復干預在脊髓損傷治療中已證實具有臨床價值。關(guān)于SCS鎮(zhèn)痛機制，目前研究認為：1、?后索纖維激活機制?：電刺激作用于脊髓后索，激活粗大Aβ纖維；逆向抑制背角突觸傳遞，促進GABA及乙酰膽堿釋放；抑制投射神經(jīng)元過度興奮，降低神經(jīng)元興奮性，從而緩解疼痛；2、?下行抑制系統(tǒng)激活機制?：激活5-羥色胺能及去甲腎上腺素能下行抑制通路。?適應癥與禁忌癥?：?對阿片類藥物抵抗的神經(jīng)病理性疼痛及缺血性疼痛療效顯著，但對傷害性疼痛無效。?禁忌?：電極植入?yún)^(qū)存在脊柱/椎管腫瘤侵犯者禁用。?本病例應用?：該患者經(jīng)保守治療無效，符合SCS適應癥。植入術(shù)后觀察到：1、數(shù)字疼痛評分量表（NRS）持續(xù)下降，2、康復治療可行性提高，間歇性跛行逐步改善。
結(jié)論
本病例凸顯了脊髓圓錐綜合征診斷的復雜性，其癥狀可能類似神經(jīng)根性疼痛。脊髓電刺激（SCS）療法被證實可有效治療保守治療無效的下肢疼痛。對于其他治療失敗的脊髓損傷相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛患者，應考慮采用SCS。
參考文獻： Yoshino Y, Iwamoto T, Matsumoto T, Kitaura A, Nakajima Y. A Case of Spinal Cord Stimulation Therapy for Lower Limb Pain Due to Conus Medullaris Syndrome. Cureus. 2025 Feb 22;17(2):e79469.?
