學(xué)術(shù)前沿 | 內(nèi)鏡下脊髓電刺激系統(tǒng)植入術(shù)：技術(shù)要點(diǎn)
來自：學(xué)術(shù)前沿 日期：2025-05-28 11:17
傳統(tǒng)的脊髓電刺激（SCS）手術(shù)方式主要有兩種：①通過椎板切開術(shù)植入片狀電極；②經(jīng)皮穿刺技術(shù)植入針狀電極。而脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可結(jié)合開放手術(shù)的刺激效能與穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì)，同時(shí)降低手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥發(fā)生率。基于此，臨床醫(yī)生也在探索開發(fā)這一新型脊柱內(nèi)鏡輔助的SCS技術(shù)。
該技術(shù)的開發(fā)最早在大體實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，由一名功能神經(jīng)外科醫(yī)生(D.E.B.)和一名脊柱外科醫(yī)生(N.K.R.)共同努力，他們有脊柱內(nèi)窺鏡入路經(jīng)驗(yàn)(圖1)。最初測(cè)試了傳統(tǒng)的順行入路。然而，研究發(fā)現(xiàn)，在順行入路中進(jìn)入硬膜外間隙需要更多的骨骼和組織剝離，并且由于需要更長(zhǎng)的切口才能到達(dá)筋膜平面，因此難以在該入路中固定片狀電極。發(fā)現(xiàn)逆行植入方法更直接，僅需較少的骨移除，更容易通過和錨定片狀電極。
圖1
病例信息
本研究中5例內(nèi)鏡下脊髓電刺激系統(tǒng)植入患者病例
手術(shù)技術(shù)
患者俯臥在透光支架上?？紤]到該方法的新穎性，使用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)和體感誘發(fā)電位(SSEP)進(jìn)行神經(jīng)監(jiān)測(cè)以確保安全性。使用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡狹窄裝置?；谀繕?biāo)棘突間隙上方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，在X射線引導(dǎo)下作旁正中刺入切口，以便為椎板咬骨鉗的置入創(chuàng)造向下的傾斜角度。依次插入擴(kuò)張器和內(nèi)鏡套管后，再次通過X射線確認(rèn)手術(shù)節(jié)段。 隨后置入單孔內(nèi)鏡，辨識(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、上位椎板及下位椎板。在棘突基底與上位椎板交界處及下位椎板頂部進(jìn)行磨除，形成椎板咬骨鉗置入空間，必要時(shí)采用內(nèi)鏡下咬骨鉗擴(kuò)大開口。使用3毫米內(nèi)鏡剪刀實(shí)施黃韌帶切除術(shù)，沿中線兩側(cè)各切開約5毫米黃韌帶，使椎板咬骨鉗能夠移動(dòng)至中線區(qū)域。隨后將內(nèi)鏡從套管中取出，以便在重新置入內(nèi)鏡前，將脊髓電刺激（SCS）片狀電極及其導(dǎo)線通過內(nèi)鏡工作通道從遠(yuǎn)端向近端穿入（圖2）。此步驟的必要性在于：雖然套管的內(nèi)徑大于片狀電極寬度，但內(nèi)鏡工作通道的內(nèi)徑小于片狀電極尺寸。通過內(nèi)鏡工作通道使用內(nèi)鏡抓鉗固定片狀電極，使其含電極表面朝向硬脊膜并保持于中線位置。 圖2 在直接視覺及持續(xù)透視引導(dǎo)下，將電極調(diào)整至中線硬膜外腔。隨后輕柔撤出內(nèi)鏡，注意避免牽拉電極導(dǎo)線。在套管仍就位狀態(tài)下，沿切口向下延伸形成導(dǎo)線皮下隧道。移除內(nèi)鏡套管后，采用多針絲線縫合將導(dǎo)線環(huán)形固定于筋膜層，并向下穿引至臀部植入式脈沖發(fā)生器囊袋。該固定技術(shù)形成柔和的U形鉸鏈結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步預(yù)防硬件移位。通過X線復(fù)查確認(rèn)電極板最終位置滿意，連接導(dǎo)線至植入式脈沖發(fā)生器并檢測(cè)阻抗。 現(xiàn)有內(nèi)鏡套件的套管內(nèi)部直徑為10毫米。雖然標(biāo)準(zhǔn)寬度的10毫米柔性電極板可置入，但操作更具挑戰(zhàn)性，而寬度
術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)
內(nèi)鏡手術(shù)需要在一定壓力下使用生理鹽水沖洗，我們不確定這種操作是否會(huì)對(duì)神經(jīng)病理性疼痛患者的脊髓產(chǎn)生影響。為確保入路選擇不會(huì)造成意外影響，術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）和體感誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測(cè)。本研究所用的沖洗泵設(shè)有壓力監(jiān)測(cè)功能，可預(yù)先設(shè)置壓力閾值（本組病例設(shè)為50 mmHg），當(dāng)達(dá)到該閾值時(shí)可自動(dòng)停止沖洗。但實(shí)際操作中壓力通常維持在10-20 mmHg范圍，此乃內(nèi)鏡微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的常規(guī)壓力區(qū)間。 值得注意的是，同步采用SSEP/MEP監(jiān)測(cè)還可帶來額外優(yōu)勢(shì)：一方面通過阻抗測(cè)試可在相關(guān)皮節(jié)觀察到SSEP的可見性改變，另一方面通過運(yùn)動(dòng)頻率電刺激可驗(yàn)證刺激電極定位的有效性與準(zhǔn)確性。本組病例中，電極板置入后基線狀態(tài)的MEP和SSEP均未出現(xiàn)波動(dòng)。當(dāng)進(jìn)行術(shù)中高頻試驗(yàn)性刺激時(shí)，可觀察到相關(guān)區(qū)域的SSEP信號(hào)衰減超過50%。
